小矢部市スマート農業普及促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　

　　（宛先）小矢部市長
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

１　事業費　	　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　サービス提供業者		
４　添付書類	(１)契約書の写し又は契約内容のわかるもの
(２)請求書又は領収書の写し
(３)納税状況確認同意書
(４)その他	
　　　　　年度において小矢部市スマート農業普及促進事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

　≪振込先口座≫
金融機関等
の名称		銀行・金庫
農協		支店
支所	
預金種目	普通・当座	口座番号		
（フリガナ）
口座名義	

年　　月　　日　

（宛先）小矢部市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

納 税 状 況 確 認 同 意 書

　小矢部市スマート農業普及促進事業補助金の交付申請に当たり、市税等の納税状況を税務関係課から報告を求めることに同意します。