様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
小矢部市長　あて
申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

令和６年能登半島地震に係る倒壊ブロック塀等収集運搬費償還金
交付申請書兼請求書

令和６年能登半島地震に係る倒壊ブロック塀等収集運搬費償還金の交付を受けたいので、令和６年能登半島地震に係る倒壊ブロック塀等収集運搬を自ら実施した者に対する収集運搬費用の償還に関する要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請し、併せて、下記のとおり請求します。

記
１　倒壊したブロック塀等の所在地	□申請者住所と同じ
□その他（以下に記入）
（小矢部市　　　　　　　　　　　　）	
２　収集運搬に要した額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　交付申請額	　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
４　振込先口座情報	金融機関	　　　　　　銀行・信用金庫・信用組合・農協	
	支店	　　　　　　　　　　　　本店・支店・出張所	
	預金種別		
	口座番号		
	(フリガナ)		
	口座名義人		
（留意事項）
※１:交付申請額は、倒壊したブロック塀等の収集運搬に要した費用（収集運搬に必要最低限の破砕に係る費用を含み、処理事業者等に有償で支払った費用に限る。）とします。
※２:申請者氏名、領収書の写し等の名義と振込先口座名義人は必ず同一である必要があります。
※３:申請に必要な添付書類は次のとおりです。
　　(1) 被害の状況及び収集運搬完了後の状況が分かる写真　(2) り災証明書又は被災証明書の写し
　　(3) ブロック塀等の収集運搬に要した費用の支払いの事実及び償還対象経費の明細が確認できるもの（請求書の写し、領収書の写し等）(4) 振込口座が確認できるもの（通帳の写し等）
　(5) 運転免許証等　本人確認書類の写し (6) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類