別記様式（第５条関係）

　　年　　月　　日
小矢部市長　あて
依頼者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

令和６年能登半島地震に係る倒壊ブロック塀等収集運搬依頼書

令和６年能登半島地震により倒壊したブロック塀等について災害廃棄物として収集運搬を依頼します。

記
１　倒壊したブロック塀等の所在地	□依頼者住所と同じ
□その他（以下に記入）
（小矢部市　　　　　　　　　　　　）	
２　収集運搬対象物	□ブロック塀（概ね　　cm×　　cm×　　個）
□灯篭　　　（　　　　　基）
□外壁
□その他　　（　　　　　　　　　　　　）	
３　立会可能な時間帯等	平日　　（　　　：　　　　～　　：　　　）
	
（留意事項）
※１:受付後、現地を確認し、依頼状況により収集運搬可能時期を決定します。
※２:申請に必要な添付書類は次の通りです。
　　(1) ブロック塀等の被害の状況が分かる写真
　　(2) り災証明書又は被災証明書の写し
　　(3) 運転免許証等　本人確認書類の写し