別記様式（第５条関係）

小矢部市一般事務用封筒広告掲載申込書

　（宛先）小矢部市長

　小矢部市一般事務用封筒広告掲載要綱第５条の規定に基づき、広告原稿を添えて以下のとおり申し込みます。

申込年月日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
申込者

所在地	〒　　　　　　－	
		
名称		
代表者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
担当部署		
担当者氏名		
連絡先電話番号	（　　　　　　　　　）　　　　　　　　－	
Eメール		
業種及び
業務内容		
広告の内容		

広告掲載を
希望する封筒	（　　角形２号　　・　　長形３号　　　）