文化スポーツセンター個人利用券申請書

　（宛先）指定管理者
住所	　	
氏名	　	

申請者
　
次のとおり施設を利用したいので申請します。

利用日時	　　　　年　　　月　　　日（　　　）

　　　時　　　分　　～　　　時　　　分　	利用料金	
		円	
利用施設	利用区分	幼　児	小学生	中学生	高校生	一　般	計		
	ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ室	人	人	人	人	人	人		
	軽ｽﾎﾟｰﾂ室１（占有利用を除く）	人	人	人	人	人	人	領収印	
								　	
	軽ｽﾎﾟｰﾂ室２（占有利用を除く）	人	人	人	人	人	人		
	備　　考	　		
　※太枠欄は記入しないでください。