小矢部市体育施設利用承認申請書

受付　第　　号　
年　　月　　日　

（あて先）指定管理者

申請者	氏名（団体の名称）
	代表者名（団体の場合に記入）	
	住所（所在地）

電話　（　　）　　　－　　　　	利用責任者氏名（団体の場合に記入）

電話　（　　）　　　－　　　　	
次のように小矢部市体育施設を利用したいので申請します。
利用施設名		
利用日時	　　　　年　　月　　日（　　）	　　時　　　分から
　　時　　　分まで	
利用目的	大会等の場合はその名称を記入
	
入場料	　　　１．無料　　　　　　　２．有料	
利用予定
人　　員	幼　児	小学生	中学生	高校生	一　般	計	
	人	人	人	人	人	人	
利用設備
・用　　具	　	
利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	領収印	
備考	　	　	
※太枠欄は記入しないでください。

小矢部市体育施設利用承認書
承認　第　　号　
年　　月　　日　

（指定管理者）　　　　　　　　　　　　印

申請者	氏名（団体の名称）
	代表者名（団体の場合に記入）	
	住所（所在地）

電話　（　　）　　　－　　　　	利用責任者氏名（団体の場合に記入）

電話　（　　）　　　－　　　　	
次のとおり小矢部市体育施設の利用について承認します。
利用施設名		
利用日時	　　　　年　　月　　日（　　）	　　時　　　分から
　　時　　　分まで	
利用目的	大会等の場合はその名称を記入
	
入場料	　　　１．無料　　　　　　　２．有料	
利用予定
人　　員	幼　児	小学生	中学生	高校生	一　般	計	
	人	人	人	人	人	人	
利用設備
・用　　具	　	
利用料金	　	領収印	
備考	　	　	

承認の条件	・利用目的以外に利用しないこと。
・利用時間を厳守すること。
・利用後、必ず後始末及び清掃をすること。
・火気の使用を禁ずる。
・ゴミ等は持ち帰ること。