様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日
　（宛先）小矢部市長

小矢部市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金交付申請書

小矢部市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。また、補助金の交付審査のため、私と私の世帯員の市税等の納税状況及び住民登録状況について、関係機関に照会することを承諾します。なお、当該危険ブロック塀等の除却に係る紛争等が生じた場合は、当事者間において責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えません。
申請者	住所		
	氏名		電話		
危険ブロック塀等の所在地	小矢部市	
工事内容	除却	構造	補強コンクリートブロック造  ・  組積造
鉄筋コンクリート組立塀	
		高さ	　　　　　．　　ｍ	長さ	　　　　　．　　ｍ	
	再設置	構造		
		高さ	　　　　　．　　ｍ	長さ	　　　　　．　　ｍ	
工事期間（予定）	　　      　年　　　月　　　日から
　　　      年　  　月　　  日まで	
工事見積金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（添付書類）
１　危険ブロック塀等を含む建物所有権を確認することができるもの
２　工事見積書の写し（対象経費とその他を区分したもの）
３　附近見取図、現況写真及び工事内容を示す図面又は書類
４　その他市長が必要と認める書類