様式第２号（第９条関係）

年　　月　　日
　（宛先）小矢部市長
交付決定者　住所
　　　　氏名

小矢部市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け小矢部市指令　　第　　　号で交付決定のあった小矢部市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金について、工事が完了したので、関係書類を添えて次のとおり報告します。
危険ブロック塀の所在地	小矢部市	
工事
内容	除却	構造	補強コンクリートブロック造・組積造・鉄筋コンクリート組立塀	
		高さ	　　　　　．　　ｍ	長さ	　　　　　．　　ｍ	
	再設置	構造		
		高さ	　　　　　．　　ｍ	長さ	　　　　　．　　ｍ	
工事期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　月　　 日まで	
工事精算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先の口座
申請者名義の口座を
記入してください。	銀行・金庫
組合・農協	支店名		
	普通　・　当座	口座番号		
	口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
			
（添付書類）
１　工事請負契約書の写し
２　工事に要した費用の支払が確認できる書面の写し
３　工事施工後の現況写真
４　その他市長が必要と認める書類