個人情報の取得に関する承諾書

　小矢部市危険ブロック塀等除却支援事業費補助金を申請するにあたり、私及び同居親族の住民登録の状況、市税等の納付状況及び土地・家屋の所有状況等について確認することを承諾します。

令和　　年　　月　　日

　（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　 申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　

同居親族氏名