別記様式（第４条関係）
年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

小矢部市非紹介患者初診加算料助成金交付申請書（兼実績報告書）

　小矢部市非紹介患者初診加算料助成金の交付を受けたいので、小矢部市非紹介患者初診加算料助成金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　また、市が申請者及び申請者の属する世帯の世帯員の住民登録状況並びに市税及び国民健康保険税の納付状況を確認することに同意します。

記

１　申請額　　金　　　　　　　　円

２　申請者　　アからウのうち、該当するものに○を付けてください。
　　   ア　保育所、幼稚園又は認定こども園に在籍している幼児の保護者
　　　 イ　小学校又は中学校に在籍している児童又は生徒の保護者
　　　 ウ　妊婦

３　児童生徒（※）　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　

４　振込先口座
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店
出張所・支所	
指定口座	１普通 ２当座	口座番号
（左詰で記入）								
口座名義（カタカナ）		
添付書類　非紹介患者初診加算料を支払ったことを証する領収書の写し

注意事項
※　児童生徒の氏名及び生年月日は、申請者欄がア、イの場合に記入すること。
※　本申請書（兼実績報告書）は、病院を受診した日の属する年度の翌年度の３月31日までに提出すること。