小矢部市立岩尾滝くつろぎ交流館使用承認申請書

年　　月　　日　

（宛先）指定管理者

小矢部市立岩尾滝くつろぎ交流館の使用の承認を受けたいので、次のとおり申請します。なお、使用に当たり小矢部市立岩尾滝くつろぎ交流館条例及び同条例施行規則を堅く守ります。

申　請　者	住　所		
	団体名		
	氏　名		
	電　話	（　　　　　　）　　　　－	
使用目的	
（使用者数　　　　人）	
使用施設名	使用年月日	使用時間	
□　多目的室１	　　年　　月　　日	から　　　　まで	
□　多目的室２	　　年　　月　　日	から　　　　まで	
□　浴室	　　年　　月　　日	から　　　　まで	
□　休憩室	　　年　　月　　日	から　　　　まで	
□　多目的グラウンド	　　年　　月　　日	から　　　　まで	
□　調理室	　　年　　月　　日	から　　　　まで	

※太枠内は記入しないでください。	
※処理欄	１　申請のとおり承認する。

２　承認しない。

３　条件を付して承認する。