公 共 ま す 設 置 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話（　　　　－　　　　－　　　　）

　公共ますを新たに設置していただきたいので、次のとおり申請します。

設置場所	地番	※当該敷地の地番を全て記入してください。	
		小矢部市	
	土地所有者		地積計	㎡　	
設置理由	　１ 宅地造成による設置　　　２ 分筆による設置

　３ その他による設置
       原因（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※受益者負担金（分担金）承諾欄
　　公共ますの設置に伴い賦課される下水道事業受益者負担金（分担金）の納付について、承諾します。	
受益者	住所	
	氏名	電話	
※土地所有者承諾欄（申請者と土地所有者が異なる場合に記入）
　　私が所有する土地に公共ますを設置することを承諾します。	
土　地
所有者	住所	
	氏名	電話	
設置希望日	令和　　年　　　月　　　日まで	完成予定	　令和　　　年　　　月　　　日  	
特記事項	※申請書提出日から設置まで約３ヶ月程度かかります。
なお、以下のような時期や条件の場合は上記以上の期間が必要となります。
・冬期間により施工不可となる時期（１２月から３月）
・道路の種類が県道、国道の場合
・地下埋設物が支障となり、移設が必要となる場合
工期に余裕を持った申請をお願いします。	
添付書類	　１ 位置図（住宅地図等）
　２ 平面図（敷地内での、公共ますの設置希望箇所が分かるもの）
　３ 分筆後の地積測量図又は公図（分筆による設置の場合）
　４ その他（　　　　　　　）	
（備　考）

	
市確認欄	公共 ・ 特環 ・ 農排	賦課済み（　　　　年） ・ 保留解除 ・ 新規賦課	
  ※　太枠内に記入願います。