年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

小矢部市私道（共同）排水設備設置補助金交付申請書

　私道（共同）排水設置設備設置に係る補助金の交付を受けたいので、小矢部市私道（共同）排水設備設置補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、土地利用等の権利関係につき紛争が生じた場合は、申請者の責任において解決します。

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円　（1,000円未満切捨て）

２　補助対象金額　　金　　　　　　　　　　円

３　工事の概要

４　土地の所有者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

５　工事請負業者名

添付書類
(1)　申請者の名簿
(2)　公図の写し及び位置図
(3)　排水設備等確認申請書
(4)　見積書及び領収書の写し
(5)　その他管理者が必要と認める書類
　　※補助金は、１戸あたり75,000円（ポンプ施設は150,000円）を限度額とする。