年　　月　　日

(宛先)小矢部市長

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

年度小矢部市下水道排水設備改造資金利子補給金実績報告書

下水道排水設備改造資金利子補給金事業の実績について、小矢部市下水道排水設備改造資金利子補給金交付要綱第６条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

利子補給金
の受取口座
(本人名義の口座)	　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　　店
農協	
	１　普通

２　当座	（フリガナ）
口座名義　

口座番号　	

添付書類
(1) 特定金融機関の発行する支払利子証明書
(2) その他管理者が必要と認める書類