排水設備認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　－　　　－　　　　）

　既設の排水設備について認定を受けたいので、次のとおり申請します。

既設設置場所	小矢部市	
土地	所有者の氏名	　	住所	　	地積	
㎡	
建物	所有者の氏名	　	住所	　	床面積	
㎡	
指　　　定
工　事　店	指定工事
店 番 号	　	
	指定工事
店　　名	　	
添付書類	１ 見取図　２ 平面図　３ 縦断面図　４ その他（　　　　　　　）	
（備考）