下水道（占用・使用）許可申請書
　	（新規・更新・変更）	（番号　　年　月　日）

　　年　　月　　日　
　（宛先）小矢部市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　

　小矢部市下水道条例第　　条　　の規定により許可を申請します。	
	占用・使用の目的	　		
	占用・使用の場所	管路番号	場所		
		設置箇所		
	占用・使用物件	名称	規模	数量		
		　	　	　		
	占用・使用期間	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで　　　　間	占用物件・電線等の構造
		
	工事の期間	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで　　　　間	工事実施の方法
		
	復旧方法	　	添付書類		
	備考		
記載要領
１　占用・使用の別を○で囲むこと。
２　新規・更新・変更については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。
３　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属、氏名を記載すること。
４　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用・使用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
５　「設置箇所」の欄には下水道施設内の設置箇所を記載すること。
６　「占用物件・電線等の構造」の欄には、占用物件・電線等の形状、性状等規模以外の構造について記載すること。
７　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。
８　「添付書類」の欄には、調査の結果を記載した書面、占用・使用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合にその書類名を記載すること。