年　　月　　日　

下水道施設物件設置（変更）許可申請書

　　（宛先）小矢部市長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の下水道施設に物件を設置したいので、許可を受けたく申請します。	
設置場所	　小矢部市	
設置物件	　　	
目的	　	
設置期間	　	
設置物件の汚水量	　	
設置物件の
工事の期間	　	
備考　関係書類は、次のとおりです。
　　　１　位置図　　　２　平面図　　　３　縦断図　　　４　設備構造図