年　　月　　日　

下水道汚水排除量申告書

　　（宛先）小矢部市長

申告者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　小矢部市下水道条例第14条第２項第３号の規定により、次のとおり申告します。	
設置場所	小矢部市	
事業内容	　	
排除汚水量が
著しく異なる
原因等	　	
排除汚水量及び
その算出根拠