公　共　下　水　道　使　用　者　変　更　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新使用者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　）

下水道の使用者に変更があったので、次のとおり届け出ます。

設置者	住　所	　	
	氏　名		
旧使用者	住　所	　	
	氏　名		
設置場所	　　	
変更年月日	年　　月　　日	
使用目的	□一般家庭用　□営業用　　□飲料業用　□その他（　　　　）	
使用水の種類	□上水道　　　□井戸　　　□その他（　　　　　　　）