下水道使用開始（休止・廃止・再開）届

令和　　年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

　下水道の使用を開始（休止・廃止・再開）したいので、次のとおり届け出ます。
届
出
者	氏名(名　称)	　	電話		
	住所(所在地)	　	
設置場所	　小矢部市	
使用開始・休止・
廃止・再開年月日	　令和　　　年　　　月　　　日	
確認番号	　第　　　　　号	
用途	　１ 一般住宅　　　　２ 併用住宅（店舗等）　

３ 店舗・事業所等　４ その他（　　　　　　　　　　）	
使用水(宅内)	　１ 上水　　　　　２ 上水＋井戸水　　　　　３ 井戸水	
世帯員数(使用水が上水の場合は記入不要)	　　　　　　人	
（備　考）

	
市

処

理

欄	水栓番号		検針	奇数月・偶数月	処理分区		
	世帯員数(　　　　　年　　月　　日現在　　　　人）	排水区分		
	入
力					下水区分	公共
特環
農排	
								
※太枠内を記入してください。
※休止、廃止又は再開の場合には、その理由を備考欄に記入してください。