年　　月　　日　

除害施設設置（変更・休止・廃止）届出書

　（宛先）小矢部市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名又は名称及び法人にあってはその代表者名　　　　
　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　

　小矢部市下水道条例第10条の２の規定により除害施設を設置（変更・休止・廃止）したいので、次のとおり届け出ます。	
	設置場所	　小矢部市		
	使用者名	　		
	設計者	住所	　	氏名	　		
	施工業者	住所	　	氏名	　		
	工事着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	工事完成予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	添付書類	付近見取図、配置図、生産工程図、
除害施設設計関係書類		
備考
１　除害施設の変更の場合は、既存施設と対比できるものを添付すること。
２　除害施設の設置に関し利害関係者がある場合は、当該利害関係者の承諾を得てから届け出ること。