年　　月　　日　

下水道排水設備指定工事店	廃止
休止
再開	届出書	

　（宛先）小矢部市長

　　小矢部市下水道条例第６条の７の規定に基づき、下水道排水設備工事の事業の	
　廃止
　休止
　再開	を届け出ます。	
	指定番号	　　　　　　　第　　　　　　　　　号		
	　ふりがな　
指定工事店名	　		
	　ふりがな　
代表者氏名			
	営業所所在地	
　　　　　　　　　電話　　　（　　）		
	(廃止・休止・再開)
の年月日	　		
	(廃止・休止・再開)
の理由	　		
				
〔添付書類〕
　　指定工事店証