年　　月　　日　

下水道排水設備指定工事店変更届

　（宛先）小矢部市長

指　 定 　番　号　　　　　　第　　　　　号　　　
指定工事店（商号）　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
	異動事項	新	旧		
	　ふりがな　
指定工事店名(商号)	　	　		
	添付書類	１　定款及び登記事項証明書（法人）
２　指定工事店証		
	　			
				
	指定工事店所在地	電話　　（　　）	電話　　（　　）		
	添付書類	１　住民票の写し（個人）
２　定款及び登記事項証明書（法人）
３　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第７号)
４　指定工事店証		
	　			

	　ふりがな　
代表者氏名	　	　		
	添付書類	１　住民票の写し（個人）
２　定款及び登記事項証明書（法人）
３　指定工事店証		
	　			
				
	役員	変　　更　　　　有　・　無		
	添付書類	１　登記事項証明書
２　誓約書(様式第６号)		
	　			
	責
任
技
術
者	氏名				
		他の営業所の
兼務状況				
	添付書類	責任技術者証の写し