年　　月　　日　

下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

（宛先）小矢部市長	
	申請者	指定番号	第　　　　　　　　　号		
		　ふりがな　
指定工事店名(商号)
及び所在地	

　　電話　　　（　　）		
		　ふりがな　
代表者氏名			
	【理　由】
　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
〔添付書類〕
１　申請者が個人である場合は、その住民票の写し
２　申請者が法人である場合は、その定款及び登記事項証明書
３　指定工事店証を毀損した場合は、その指定工事店証