排水設備等計画(計画変更)確認申請(届出)書

令和　　年　　月　　日　
　（宛先）小矢部市長

　排水設備等設置の計画（計画変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請（届出）します。
申請者
(届出者)	氏名(名　称)		電話		
	住所(所在地)		
設置場所	　小矢部市	
設置区分	　１ 排水設備（　新設　増設　改築　）　　　２ 水洗便所（　新設　増設　改築　）

　３ 除害施設（　新設　増設　改築　）　　　４ 浄化槽撤去

　５ その他	
土地所有者	氏名		住所		
建物所有者	氏名		住所		
用　　途	　１ 一般住宅　２ 併用住宅（店舗等）　３ 店舗・事業所等　４ その他（　　　　　）	
使 用 水
（宅　内）	　１ 上水　　　　　　　２ 上水＋井戸水　　　　　　　３ 井戸水	
私　　設
メーター	　１ なし　　　　２ 井戸水　　　　３ 減算用　　　　４ その他（　　　　　）	
着工予定	　令和　　　年　　　月　　　日	竣工予定	　　　令和　　　年　　　月　　　日	
指　定
工事店	名　　称		
	指定番号	第　　　　　号	電　　話		
添付書類	　１ 見取図　　　２ 平面図　　　３ 縦断面図　　　４ その他（　　　　　　　）	
（備　考）	処理分区		
	排水区分		
	公共・特環・農排	
	賦課年度		
※太枠内を記入してください。
※土地・建物所有者と申請者が異なる場合は、土地・建物所有者の承諾が必要です。
※工事着手の７日前までに提出してください。