年　　月　　日
　（宛先）小矢部市長

旧受益者　住　　　　所
（代表者）氏名又は名称　　　　　　　　　　　
新受益者　住　　　　所
（代表者）氏名又は名称　　　　　　　　　　　

下水道事業受益者変更届出書

下水道事業受益者に変更があったので、次のとおり届け出ます。
土地の所在	地目	地積
㎡	変更事由	変更年月日	備考	
	公簿	現況					
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
(摘要)
小矢部都市計画下水道事業受益者負担金に関する条例第２条第１項に規定する排水区域内の土地の所有者（当該土地が地上権、質権、使用貸借又は賃貸借による権利の目的となっている場合（一時使用の場合を除く。）は、その権利者）が受益者となります。