年　　月　　日
　（宛先）小矢部市長

旧受益者　住　　　　所
（代表者）氏名又は名称　　　　　　　　　　　
新受益者　住　　　　所
（代表者）氏名又は名称　　　　　　　　　　　

下水道事業受益者変更届出書

下水道事業受益者に変更があったので、次のとおり届け出ます。
土地の所在	地目	地積
㎡	変更事由	変更年月日	備考	
	公簿	現況					
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
　	　	　	　	　	　	
	
(摘要)
小矢部市特定環境保全公共下水道事業受益者分担金に関する条例第２条第１項に規定する排水区域内の土地の所有者（当該土地が地上権、質権、使用貸借又は賃貸借による権利の目的となっている場合（一時使用の場合を除く。）は、その権利者）が受益者となります。