下水道使用態様変更届出書

　　年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　下水道の使用の態様に変更があったので、小矢部市下水道条例第14条の２の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

設置場所	　小矢部市	
使用態様
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
確認番号	　第　　　　　号	
使用水の種類	変更前	１ 上水　　　２ 上水　＋　井戸水　　　３ 井戸水	
	変更後	１ 上水　　　２ 上水　＋　井戸水　　　３ 井戸水	
変更内容※		
市確認欄	水栓番号　　　　　　　　　　　　　

使用者番号　　　　　　　　　　　　　	
※使用水以外の変更がある場合に記入してください。