下水道使用開始（休止・廃止・再開）届

　　年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　下水道の使用を開始（休止・廃止・再開）したいので、次のとおり届け出ます。

設置場所	　小矢部市	
使用開始・休止・
廃止・再開年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
確認番号	　第　　　　　号	
使用水の種類	　１ 上水　　　　２ 上水　＋　井戸水　　　　３ 井戸水	
（備　考）
使用者番号　　　　　　　　　　　　　

世帯番号　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　	
確認欄	①	世帯員数（　　　　　年　　　月　　　日使用開始届出現在　　　　　人）	
※休止、廃止又は再開の場合には、その理由を備考欄に記入してください。

入力処理	
パソコン	基本マスター	口座マスター	調定マスター