課　長	課長補佐	課長補佐	主務者	合　　議	
　

	　

	　

	　

	　

排水設備等工事完成届
　　年　　月　　日　
　（宛先）小矢部市長
住所　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　排水設備等の工事が完成したので、次のとおり届け出ます。
設置場所	　小矢部市	
設置区分	　１ 排水設備（　新設　増設　改築　）　　　２ 水洗便所（　新設　増設　改築　）

　３ 除害施設（　新設　増設　改築　）　　　４ 浄化槽撤去

　５ その他	
確認番号	　第　　　　　号	確認年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
工事着工
年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	工事完成
年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
指定
工事店	指定工事
店番号	　　　第　　　　　号	
	指定工事
店名	
　	
添付書類	１ 見取図　　　２ 平面図　　　３ 縦断面図　　　４ その他（　　　　　　　）	
（備　考）	

市の処理欄	検査年月日	　　　　年　　　月　　　日　	検査員
職氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　	
	検査済証票
交付年月日	　　　　年　　　月　　　日　		
　　　　　　　　　　　　　　　	
	（備　考）	
※添付書類において計画確認申請時と変更がある場合には、その変更箇所を朱書してください。
※市の処理欄には記入しないでください。