排水設備等計画(計画変更)確認申請(届出)書

　　年　　月　　日　
　（宛先）小矢部市長

住所　　　　　　　　　　　
申請（届出）書　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　排水設備等設置の計画（計画変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請（届出）します。
設置場所	　小矢部市	
設置区分	　１ 排水設備（　新設　増設　改築　）　　　２ 水洗便所（　新設　増設　改築　）

　３ 除害施設（　新設　増設　改築　）　　　４ 浄化槽撤去

　５ その他	
　	　	　管径　　　延長
　　　　㎝　　　　ｍ
　　　　㎝　　　　ｍ
　　　　㎝　　　　ｍ	　管径　　　　延長
　　　　㎝　　　　ｍ
　　　　㎝　　　　ｍ
　　　　㎝　　　　ｍ	ます（内径）
　　　㎝　　　個
　　　㎝　　　個
　　　㎝　　　個	ます（内径）
　　　㎝　　　個
　　　㎝　　　個
　　　㎝　　　個	
土地	所有者の氏名	　	住所	　	地積
　　　　　　　㎡	
建物	所有者の氏名	　	住所	　	床面積
　　　　　　　㎡	
着工予定	　　　　　　年　　　月　　　日	竣工予定	　　　　　　年　　　月　　　日	
指定
工事店	指定工事
店番号	　　　　第　　　　　号	
	指定工事
店名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	　１ 見取図　　　２ 平面図　　　３ 縦断面図　　　４ その他（　　　　　　　）	
（備　考）