第７号様式

第　　　　　号　
年　　月　　日　

（あて先）小矢部市長

譲渡人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

継承人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

道路占用権譲渡（承継）届

　　年　　月　　日付け小都建第　　　号で許可のあつた次の道路占用権を譲渡(継承)したので、お届けします。

１譲渡(継承)の理由		
２道路占用権の内容		
(1)占用の目的		
(2)占用の場所	市道
小矢部市	線

地内	
(3)占用の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
（　　間）	
４工作物、物件又
は施設の構造	［長さ、幅、面積等］