年　　月　　日

（宛先）　小矢部市長

受注者　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　
　
中　間　前　金　払　承　認　申　請　書

　　　　　年　　月　　日付けで請負契約を締結しました下記工事について、その工事に使用するため請負契約金の10分の２に相当する額として、金　　　　　　　　円を中間前払金として承認してくださるよう申請します。

記

１．工　事　番　号　　　　　　第　　　号

２．工　　事　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事

３．工　事　場　所　　　　小矢部市　　　　　地内

４．工　　　　　期　　　　着工　　　　　年　　　　月　　　　日
完成　　　　　年　　　　月　　　　日

５．請 負 代 金 額　　　　金　　　　　　　　　円

６．添　付　書　類　　　　工事履行報告書