前　払　金　請　求　書

                                               　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）　小矢部市長

                            　　　       　住　　所　　　　　　　　　 　　　　
                      　　　   受　注　者
                                  　　   　氏　　名                        印 

　前金払を受けたいので、小矢部市請負契約に関する要綱第５条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて請求します。

金　　　　　　　　　　　　　円			
金融機関名			
			
		 　　預金、口座番号          　 　  　 番			
			
	　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　		
	  		
記		

		
		
１．　工　事　番　号	     　第　　　　　　号			

２．　工　　事　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事			

３．　工　事　場　所	小矢部市　　　　　　　地内			

４．　契　約　方　法        　　一 般 ・指 名 競 争 入 札　　　随 意 契 約		

５．　請 負 代 金 額	金　　　　　　　　　　　　円			

６．　契 約 年 月 日　　　　　　　 　　 　　   年 　　　月　　　　日		

７．　工　　　　　期               着工　　　　　　　年　　　月　　　日		
		
    　　　　　　　　   　          完成　　　　　　　年　　　月　　　日