年　　月　　日

　（宛先）小矢部市長

所在地
名称
代表者職･氏名
担当者職･氏名
連絡先等
　(※)代表者の署名がない場合は、押印してください。
　　　本人確認　運転免許証等 ・ 市職員 ・ その他

入　札　辞　退　届

　下記の工事（業務）に係る期間入札案件について入札書等を提出しましたが、都合により辞退いたします。

記

１　工事（業務）番号　　　　　　第　　　号

２　工事（業務）名