入　札　辞　退　届

年　　月　　日

　（宛先）小矢部市長

所在地
名称
代表者職･氏名
担当者職･氏名
連絡先等
　(※)代表者の署名がない場合は、押印してください。
　　　本人確認　運転免許証等 ・ 市職員 ・ その他

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で指名通知があった、下記工事（業務）の入札を都合により辞退いたします。

記

１　工事（業務）番号　　　　　　第　　　号

２　工事（業務）名