年　　月　　日

　　（あて先）小矢部市長

	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	代表者の職・氏名	
	担当者名		
	連絡先		

小矢部市商工業振興融資に係る保証料助成申請書

　小矢部市商工業振興融資に係る保証料助成取扱要綱第４条の規定により保証料の助成を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

融資額	円	資金使途	設備資金・運転資金	
金融機関名	　	融資年月日	　　年　　月　　日	
融資期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日	
助成申請額	　　　　　年度　　上　期　・　下　期	
	円	保証料納入額	×	１		
		円		２		
添付書類	(1)　融資あつせん保証決定通知書の写し
(2)　保証料納入済を証する書類の写し
(3)　その他市長が必要と認める書類	

同　意　欄
交付決定するにあたり、市税等の納税状況を税務関係課から報告を求めることに同意します。