年　　月　　日　

　（あて先）小矢部市長

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　
担当者
連絡先

小矢部市中小企業経済変動対策緊急融資に係る保証料助成申請書

小矢部市中小企業経済変動対策緊急融資に係る保証料助成要綱第５条の規定により保証料の助成を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

融資制度の名称	　	
融資額	円	資金用途	設備・運転	
融資期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
保証料	円	金融機関名	　	
保証料助成申請額	　保証料納入額	×	１	
＝　　　　　　　　円
（100円未満切捨、限度額10万円）	
	　（　　　　　　　　円）		２		
希望する助成金振込口座
　金融機関名　　　　　　　　銀　行　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　口座名義 　 　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　支　店　　　口座番号 （ 普・当 ）　 　　　　　	
添付書類
　(1)　融資保証決定通知書の写し
　(2)　保証料を納入したことを証する書類の写し
　(3)　その他市長が必要と認める書類	

同　意　
交付決定するにあたり、市税等の納税状況を税務関係課から報告を求めることに同意します。