年度消費税及び地方消費税額の確定に伴う報告書

年　　月　　日　

（宛先）小矢部市長

住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　
連絡先

小矢部市産婦人科医療施設開設等事業補助金交付要綱第10条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　補助金額（規則第13条第１項の規定による額の確定額）

２　補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額

３　消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額

４　補助金返還相当額（３－２）

（注）別紙として積算の内訳を添付すること。