小矢部市産婦人科医療施設開設等事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

（宛先）小矢部市長

申請者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　
連絡先

小矢部市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、小矢部市産婦人科医療施設開設等事業補助金の交付を申請します。
なお、申請に当たり、担当者が税務担当課に未納の市税の有無を確認することに同意します。

１　補助事業の区分
　　(1) 用地取得事業　　(2) 施設建設事業　　(3) 医療機器購入事業

２　実施予定期間　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで

３　産婦人科医療施設の場所　　小矢部市

４　産婦人科医療施設の開設予定日

５　補助金の申請額　　　　　　　　　円

６　添付書類
　　(1) 当該産婦人科医療施設の管理者の臨床研修修了登録証若しくは医師免許証又は助産師免許証の写し
　　(2) 当該産婦人科医療施設の管理者の履歴書
　　(3) 申請者の住民票（申請者が法人であるときは、定款及び登記事項証明書）
　　(4) 事業計画書
　　(5) 収支予算書
　　(6) 経費の見積書　　
　　(7) その他市長が必要と認める書類