小矢部市産婦人科医療施設開設等事業実績報告書

年　　月　　日　
（宛先）小矢部市長

申請者
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者　　　　　　　　　印
連絡先

年　月　日付け　第　号で交付決定を受けた補助事業が完了したので、小矢部市補助金等交付規則第12条第１項の規定により次のとおり報告します。

１　補助事業の区分
　　(1) 用地取得事業　　(2) 施設建設事業　　(3) 医療機器購入事業

２　実施期間　　　　　　年　月　日　から　　　　年　月　日　まで

３　産婦人科医療施設の場所

４　産婦人科医療施設の開設予定日

５　補助事業に要した経費　　　　　　　　　円

６　補助金額　　　　　　　　　円

７　添付書類