小矢部市産婦人科医療施設開設等事業変更（中止・廃止）申請書

年　　月　　日　

（宛先）小矢部市長

申請者
住所又は所在地
氏名又は名称
連絡先

年　月　日付け　第　号で交付決定を受けた小矢部市産婦人科医療施設開設等事業補助金について、事業を変更（中止・廃止）したいので、次のとおり申請します。

１　補助事業の区分
　　(1) 用地取得事業　　(2) 施設建設事業　　(3) 医療機器購入事業

２　変更（中止・廃止）の内容

３　補助金額の変更
　　交付決定額　　　　　　　円
　　変更後交付額　　　　　　円

４　変更（中止・廃止）の理由

５　添付書類
　　事業の変更（中止・廃止）の内容がわかる書類