小矢部市津沢コミュニティプラザ
市民公益活動団体登録（変更・廃止）申請書

年　　月　　日　
（宛先）小矢部市長
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　責任者　　　　　　　　　　　　TEL
　次のとおり登録（変更・廃止）したいので申請します。
（登録年度：　　　　　年度）
団体情報	団体名		
	住所	〒
	
	TEL		
代表者			
	住所	〒
	
	TEL		
連絡責任者			
	住所	〒
	
	TEL		
活動分野（裏面参照）	番号		分野名		
活動内容	目的		
	対象		
	内容
（200字以内）		
	活動頻度		主な活動場所		
■添付書類
　□ 規約、会則又はそれに準ずるもの　　　□ 役員名簿、会員名簿等
　□ 活動実績及び活動計画が分かるもの　　
《登録できる団体は、以下の要件を全て満たしている団体です》
＜□に確認✓を入れてください＞
□	主な活動内容が営利を目的としていないこと。	
□	特定の政党に関する活動又は特定の候補者を支持する選挙活動を目的としていないこと。	
□	特定の宗教又は教団に関する活動を行っていないこと。	
□	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号の暴力団又は同条第６号の暴力団員の統制下にないこと。	
□	５人以上の会員等を有していること。	
□	代表者又は連絡責任者が小矢部市民であること。	
□	規約、会則等が整備されていること。	
□	団体名称に特定の個人名（講師、特定会員等）、企業名等を使用していないこと。	
□	主に活動を行う地域において、不特定かつ多数のものの利益の増進に寄与していること。
（構成員のみの利益となる活動ではないこと。）	
□	主に市の区域で活動を行っていること。	
□	年間を通じて活動する団体であること。	
□	団体の事務所の所在地が市の区域に存すること。	
□	会員等の２分の１以上が市の区域に住所を有していること。	
□	下記に掲げる活動のいずれかを実施していること。	

※下記の中から主たる活動分野を１つ選び、申請書の活動分野欄に記入してください。
活動分野表	
１	保健、医療又は福祉の増進を図る活動	11	国際協力の活動	
２	社会教育の推進を図る活動	12	男女共同参画社会の形成の促進を図る活動	
３	まちづくりの推進を図る活動	13	子どもの健全育成を図る活動	
４	観光の振興を図る活動	14	情報化社会の発展を図る活動	
５	農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動	15	科学技術の振興を図る活動	
６	学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動	16	経済活動の活性化を図る活動	
７	環境の保全を図る活動	17	職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動	
８	災害救援活動	18	消費者の保護を図る活動	
９	地域安全活動	19	１～18に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又は援助の活動	
10	人権の擁護又は平和の推進を図る活動