小矢部市津沢コミュニティプラザ使用申請書
年　　月　　日　
　（宛先）小矢部市長
　次のとおり小矢部市津沢コミュニティプラザを使用したいので申請します。
　なお、使用に当たっては、小矢部市津沢コミュニティプラザ条例及び同条例施行規則を遵守します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　※□には該当するものに✓を入れてください。
申請者	住　所	
	団体名・氏名	
	使用責任者
（TEL：　　　　　　　　　　　　）	
会合名及び
使用目的	
（使用予定人数　　　　人）	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分から

　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分まで	
使用施設	□多目的ホール（Ａ面）	□控室１	□会議室１	□和室１	
	□多目的ホール（Ｂ面）	□控室２	□会議室２	□和室２	
		□控室３	□会議室３	□調理実習室	
冷暖房の使用	□あり　□なし	
その他の使用設備及び備品	　	
使用区分	□登録団体がその活動目的のために使用
（□津沢公民館活動団体　□自治活動団体　□市民公益活動団体）	
	□商業宣伝、営業その他これに類する目的での使用	
	□上記以外	
承認条件	・使用目的以外に使用しないこと。
・使用時間を遵守すること。
・施設及び附属設備等は、丁寧に取り扱うこと。
・使用後の整理、原状回復は、全て使用者が行うこと。	

※以下の欄は記入しないでください。
使用料	基本使用料	　　　　　　　　円		承認印		承認番号	
	営利目的加算	　　　　　　　　円				第　　　　　号	
	冷暖房加算	　　　　　　　　円					
	合　計	　　　　　　　　円