小矢部市津沢コミュニティプラザ使用変更（取消）申請書
年　　月　　日　
　（宛先）小矢部市長
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で承認を受けた小矢部市津沢コミュニティプラザの使用について、次のとおり　変更 ・ 取消　をしたいので、申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　※□には該当するものに✓を入れてください。
申請者	住　所
	
	団体名・氏名
	
	使用責任者
（TEL：　　　　　　　　　　　　）	
会合名及び
使用目的	
（使用予定人数　　　　人）	
変更･取消理由		
変更・取消前	使用日時
及び
使用施設	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分から

　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分まで	
		□多目的ホール（Ａ面）	□控室１	□会議室１	□和室１	
		□多目的ホール（Ｂ面）	□控室２	□会議室２	□和室２	
			□控室３	□会議室３	□調理実習室	
変更後の使用内容	使用日時
及び
使用施設	　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分から

　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　時　　分まで	
		□多目的ホール（Ａ面）	□控室１	□会議室１	□和室１	
		□多目的ホール（Ｂ面）	□控室２	□会議室２	□和室２	
			□控室３	□会議室３	□調理実習室	
	冷暖房の使用	□あり　□なし	
	その他の使用設備及び備品		
	使用区分	□登録団体がその活動目的のために使用
（□津沢公民館活動団体 □自治活動団体 □市民公益活動団体）	
		□商業宣伝、営業その他これに類する目的での使用	
		□上記以外	

※以下の欄は記入しないでください。

使用料の　追加 ・ 還付　を金　　　　　円とする。
使用料	区　分	変更前	変更後	差　額		承認印	
	基本使用料	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円			
	営利目的加算	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円			
	冷暖房加算	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円			
	合　計	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円