個人情報の取得に関する承諾書

　小矢部市木造住宅耐震改修支援事業費補助金を申請するにあたり、私及び同居親族の住民登録の状況、市税等の納付状況及び土地・家屋の所有状況等について確認することを承諾します。

令和　　年　　月　　日

　（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　 申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　

同居親族氏名