小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金請求書

年   月   日

（宛先）小矢部市長

交付決定者　住所
氏名　　　　　　　 　 　
電話　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付けで確定通知のあった小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金について、小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　円

件名及び内訳
小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金
なお、次の口座に振込願います。

※補助金交付申請者名義の取扱金融機関名、口座番号等を記入してください。
取扱金融機関名	銀行
金庫
農協	本店
支店
支所	
	金融機関コード					店舗コード				
口座名義人
（預金者名）	フリガナ		
	氏　名		
種　　別	1普通　2当座　3その他