小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金実績報告書

　 年   月   日

（宛先）小矢部市長

交付決定者　住所
氏名　　　　　　　　　
電話

　　　　年　　月　　日付け小矢部市指令　　第　　号で交付決定のあった小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金について、除却工事が完了したので、小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。
１　空き家の所在地	小矢部市	
２　除却工事費	金　　　　　　　　　　　　　　円	
３　補助金申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
４　除却工事期間	着工年月日　　　   年   月   日
完了年月日　　　   年   月   日	

１　添付書類
（１）除却工事請求書及び領収書の写し
（２）除却工事請負契約書の写し
（３）除却工事着工前及び完了後の写真
（４）その他市長が必要と認めるもの