老朽危険空き家除却支援事業費補助金交付申請書

　 令和   年   月   日

（宛先）小矢部市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　 　 
電話　　　　　　　　　　

　小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金の交付を受けたいので、小矢部市老朽危険空き家除却支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。	
１　空き家の所在地	小矢部市	
２　除却工事期間	着工予定　　令和   年   月   日	
	完了予定　　令和   年   月   日	
３　除却工事見積金額	金　　　　　　　　　円	
４　補助金申請履歴	□無し　　　　□有り	
５　市税等の納付状況	□滞納無し　　□滞納有り	
６　申請に関する審査のための個人情報の取得	□同意する　　□同意しない
※注意事項参照	
□申込書に記載した内容に虚偽はありません。	
１　添付書類
(1) 空き家の現況写真（四方向及び隣接との状況が確認できるもの）
(2) 空き家の位置図（住宅地図等）
(3) 除却工事見積書の写し（代表者印のあるもの）
(4) 個人情報の取得に関する承諾書（様式第２号）
２　注意事項　同意しない場合は、住民票全部事項証明、市税等の納税証明書（世帯全員の滞納がないことを証するもの）及び空き家の所有者が分かる書類を添付してください。