年　　月　　日

通話録音装置貸与中止届出書
（宛先）小矢部市長

届出人　住　所
　氏　名　

通話録音装置の利用を取り止めますので届け出ます。

記

利用者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

貸与番号

　　　 取り止め理由